ヒアリング依頼書

ご入力いただく歯や体の状態に関する情報は、個人情報保護法上の「要配慮個人情報」に当たる場合があります。いただいた情報とオンラインヒアリングでうかがった内容は、歯科医院のご紹介とそのためのご連絡にのみ使います。ご紹介先の歯科医院へは「ご紹介シート」として、ご本人の同意を得たうえでお渡しします。